मधुमेही न्यूरोपैथी

	Diabetic neuropathy; वर्गीकरण एवं बाह्य साधन
आईसीडी-१०	E10.4, E11.4, E12.4, E13.4, E14.4
आईसीडी-९	250.6
मेडलाइन प्लस	000693
एम.ईएसएच	D003929

मधुमेही न्यूरोपैथी (मधुमेह स्नायुरोग) मधुमेह मेलिटस से जुड़ा एक न्यूरोपैथिक विकार है। इस विकार के बारे में यह धारणा है कि यह मधुमेही माइक्रोवैस्कुलर क्षति का परिणाम है जिसमें छोटी रक्त वाहिकाएं शामिल होती हैं जो मैक्रोवैस्कुलर अवस्थाओं के अलावा नसों (वासा नर्वोरम) में आपूर्ति करती हैं जो अंत में मधुमेही न्यूरोपैथी का रूप धारण कर सकता है। मधुमेही न्यूरोपैथी से संबंधित अपेक्षाकृत सामान्य अवस्थाओं में थर्ड नर्व पल्सी; मोनोन्यूरोपैथी; मोनोन्यूरोपैथी मल्टीप्लेक्स; मधुमेही एमायोट्रोफी; एक दर्दनाक पोलीन्यूरोपैथी; ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी; और थोराकोएब्डोमिनल न्यूरोपैथी शामिल हैं।

संकेत व लक्षण

मधुमेही न्यूरोपैथी का असर सभी परिधीय नसों: दर्दकारी फाइबर, मोटर न्यूरॉन्स, ऑटोनोमिक नसों पर पड़ता है। इसलिए यह आवश्यक रूप से सभी अंगों और तंत्रों को प्रभावित कर सकता है क्योंकि सभी आपस में तंत्रिकाओं के माध्यम से जुडे होते हैं। प्रभावित अंग तंत्रों और सदस्यों के आधार पर कई स्पष्ट सिंड्रोम होते हैं लेकिन वे अनन्य कतई नहीं हैं। एक रोगी में सेंसरीमोटर और ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी या कोई अन्य संयोजन हो सकता है। प्रभावित नसों के आधार पर लक्षणों में अंतर होता है और उनमें सूचीबद्ध लक्षणों के अलावा अन्य लक्षण भी शामिल हो सकते हैं। आम तौर पर लक्षणों का विकास साल दर साल धीरे-धीरे होता है।

लक्षणों में निम्न शामिल हो सकते हैं:

अग्रांगों की सुन्नता और झुनझुनी
डिसेस्थेसिया (शरीर के किसी हिस्से में असामान्य संवेदना)
अतिसार (डायरिया)
लैंगिक निष्क्रियता
मूत्र असंयम (यूरिनरी इनकंटिनेंस) (मूत्राशय पर से नियंत्रण का हटना)
नपुंसकता (इम्पोटेंस)
चेहरे, मुंह और पलकों का झुकना या झुलना
दृष्टि परिवर्तन
चक्कर आना
मांसपेशियों में कमजोरी
निगलने में कठिनाई
भाषण दुर्बलता
मांसपेशी संकुचन (फैसिकुलेशन)
अनोर्गास्मिया
जलन या तीव्र दर्द

रोग की व्युत्पत्ति (पैथोजेनेसिस)

ऐसी धारणा है कि मधुमेही न्यूरोपैथी के विकास में चार कारक शामिल हैं:

माइक्रोवैस्कुलर रोग

संवहनी और तंत्रिका रोगों का आपस में बहुत गहरा और नजदीकी संबंध है। रक्त वाहिनियाँ सामान्य तंत्रिका कार्य पर निर्भर करती हैं और तंत्रिकाएं पर्याप्त रक्त प्रवाह पर निर्भर करती हैं। माइक्रोवैस्कुलेचर में पहला पैथोलोजिकल परिवर्तन वैसोकोंस्ट्रिक्शन है। जैसे-जैसे इस रोग में प्रगति होती है वैसे-वैसे संवहनीय असामान्यताओं के विकास के साथ न्यूरोनल डिस्फंक्शन का आपसी संबंध गहराता जाता है जैसे कैपिलरी बेसमेंट मेम्ब्रेन का मोटा होना और एन्डोथेलियल हाइपरप्लासिया जो कम ऑक्सीजन तनाव और हाइपोक्सिया में योगदान करता है। न्यूरोनल इस्कीमिया मधुमेही न्यूरोपैथी की एक सुप्रतिष्ठित विशेषता है। वैसोडिलेटर एजेंटों (जैसे एसीई इनहिबिटर्स, α1-एंटागोनिस्ट्स) के फलस्वरूप न्यूरोनल रक्त प्रवाह में पर्याप्त सुधार हो सकता है और उसके अनुसार तंत्रिका चालन वेग में सुधार हो सकता है। इस प्रकार, माइक्रोवैस्कुलर डिस्फंक्शन मधुमेह के आरंभिक दौर में न्यूरल डिस्फंक्शन की प्रगति के साथ होता है और यह मधुमेही न्यूरोपैथी में देखे जाने वाले संरचनात्मक, कार्यात्मक और क्लिनिकल परिवर्तनों की गंभीरता को सहारा देने के लिए काफी हो सकता है।

उन्नत ग्लाइकेटेड एंड उत्पाद

ग्लूकोज के ऊंचे अंतर्कोशिकीय स्तरों की वजह से प्रोटीनों के साथ गैर-इन्जाइम संबंधी सहसंयोजक बंधन का परिणाम देखने को मिलता है जो उनकी संरचना को बदल देता है और उनके कार्य में बाधा डालता है। इनमें से कुछ ग्लाइकोसिलेटेड प्रोटीन मधुमेही न्यूरोपैथी और मधुमेह की अन्य दीर्घकालिक जटिलताओं की पैथोलोजी में शामिल हैं।

प्रोटीन काइनेज सी

पीकेसी मधुमेही न्यूरोपैथी की पैथोलोजी में शामिल है। ग्लूकोज के स्तर में वृद्धि के फलस्वरूप अंतर्कोशिकीय डायसीलग्लाइसेरल में वृद्धि होती है जो पीकेसी को सक्रिय करता है। पशु मॉडलों में पीकेसी प्रावरोधक न्यूरोनल रक्त प्रवाह में वृद्धि करके तंत्रिका चालन वेग में वृद्धि करेगा.

पोलिओल मार्ग

सोर्बिटल/एल्डोज रिडक्टेस मार्ग के नाम से भी जाने जाने वाला पोलिओल मार्ग मधुमेही जटिलताओं में शामिल हो सकता है जिसकी वजह से तंत्रिका ऊतक और रेटिना और किडनी में भी माइक्रोवैस्कुलर क्षति का परिणाम भुगतना पड़ता है।

ग्लूकोज एक उच्च प्रतिक्रियाशील यौगिक है और चयापचय क्रिया द्वारा इसे परिवर्तित करना आवश्यक है या इसे प्रतिक्रिया करने के लिए शरीर में मौजूद ऊतक मिल जाएंगे. मधुमेह के क्षेत्र में देखे जाने वाले मामलों की तरह ग्लूकोज का बढ़ा हुआ स्तर इस जैव रासायनिक मार्ग को सक्रिय कर देता है जिसकी वजह से ग्लूटाथियन में कमी और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन रेडिकल्स में वृद्धि का परिणाम देखने को मिलता है। यह मार्ग एंजाइम एल्डोज रिडक्टेस पर निर्भर करता है। इस एंजाइम के प्रावरोधक न्यूरोपैथी के विकास को रोकने में पशु मॉडलों में प्रभावकारी साबित हुए हैं।

जबकि कोशिका में प्रवेश पाने के लिए अधिकांश शारीरिक कोशिकाओं को ग्लूकोज के लिए इंसुलिन की क्रिया की जरूरत पड़ती है, रेटिना, किडनी और तंत्रिका ऊतकों की कोशिकाएं इंसुलिन पर निर्भर नहीं करती हैं। इसलिए आँख, किडनी और न्यूरॉन्स में इंसुलिन की क्रिया की परवाह किए बिना कोशिका के भीतरी भाग से बाहरी भाग तक ग्लूकोज का एक मुक्त विनिमय होता है। कोशिकाएं सामान्य रूप से ऊर्जा के लिए ग्लूकोज का इस्तेमाल करेगी और ऊर्जा के लिए न इस्तेमाल किया जाने वाला ग्लूकोज पोलिओल मार्ग में प्रवेश करेगा और सोर्बिटोल में बदल जाएगा. सामान्य रक्त शर्करा स्तर के तहत इस विनिमय से कोई समस्या पैदा नहीं होगी क्योंकि एल्डोज रिडक्टेस में सामान्य सांद्रता पर ग्लूकोज या शर्करा के लिए कम समानता होती है।

हालांकि, हाइपरग्लाइसेमिक अवस्था में ग्लूकोज के लिए एल्डोज रिडक्टेस की समानता में वृद्धि होती है जिसका मतलब है कि सोर्बिटोल का स्तर काफी बढ़ जाता है और एनएडीपीएच का स्तर काफी घट जाता है जो एक ऐसा यौगिक है जिसका इस्तेमाल उस समय किया जाता है जब यह मार्ग सक्रिय हो जाता है। सोर्बिटोल कोशिका झिल्लियों को पार नहीं कर सकता है और जब यह एकत्र हो जाता है तो यह कोशिका में पानी खींचकर कोशिकाओं पर ऑस्मोटिक दबाव उत्पन्न करता है। फ्रुक्टोज मूलतः एक ही काम करता है और इसका निर्माण और आगे रासायनिक मार्ग में होता है।

मार्ग के सक्रिय होने के दौरान इस्तेमाल किया जाने वाला एनएडीपीएच नाइट्रिक ऑक्साइड और ग्लूटाथियन उत्पादन को बढ़ावा देने का काम करता है और मार्ग में इसके रूपांतरण के फलस्वरूप प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन अणुओं का परिणाम देखने को मिलता है। ग्लूटाथियन की कमी से ऑक्सीडेटिव दबाव की वजह से हेमोलाइसिस का परिणाम देखने को मिल सकता है और हमें पहले से ही मालूम है कि नाइट्रिक ऑक्साइड रक्त वाहिकाओं का एक महत्वपूर्ण वैसोडिलेटर है। NAD⁺, इसका भी इस्तेमाल होता है, कोशिकाओं को बनाने और नष्ट करने से प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियों को अलग रखने के लिए आवश्यक है।

इसके अलावा, ऐसा विश्वास है कि सोर्बिटोल का ऊंचा स्तर नस की क्रियाशीलता के लिए आवश्यक प्लाज्मा झिल्ली Na⁺/K⁺ अत्पसे पम्प की गतिविधि को कम करके एक अन्य अल्कोहल, मायोइंसिटोल के कोशिकीय उद्ग्रहण को कम करता है जो आगे चलकर न्यूरोपैथी में योगदान करता है।

संक्षेप में पोलिओल मार्ग के अत्यधिक सक्रियण के फलस्वरूप सोर्बिटोल और प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन अणुओं का स्तर बढ़ जाता है और नाइट्रिक ऑक्साइड और ग्लूटाथियन का स्तर घट जाता है और इसके साथ ही साथ कोशिका झिल्ली पर ऑस्मोटिक दबाव बढ़ जाता है। इनमें से कोई भी एक तत्व कोशिका क्षति को बढ़ावा दे सकता है लेकिन यहाँ हम कई तत्वों को एकसाथ सक्रिय रूप में देखते हैं।

तंत्रिका के प्रकारों पर प्रभाव

विभिन्न तंत्रिकाएँ या नसें अलग-अलग तरह से प्रभावित होती हैं

सेंसरीमोटर पोलीन्यूरोपैथी

छोटी तंत्रिका तंतुओं की तुलना में बड़ी तंत्रिका तंतुओं पर बहुत ज्यादा प्रभाव पड़ता है क्योंकि तंत्रिका की लम्बाई के अनुपात में तंत्रिका चालन वेग धीमा हो जाता है। इस सिंड्रोम में सजगता की संवेदना में कमी और परिवर्त की हानि सबसे पहले प्रत्येक पैर के अंगूठों में दिखाई देती है उसके बाद इसका विस्तार ऊपर की तरफ होता है। इसे आम तौर पर सुन्नता, संवेदन हानि, अपसंवेदन और रात्रिकालीन दर्द के हाथ से पैर तक वितरण के रूप में वर्णित किया जाता है। इस दर्द का अहसास जलन, चुभन संवेदना, दुखदायी या सुस्तीपन की तरह हो सकता है। पिन और सुई की तरह चुभन संवेदना आम है। प्रोप्रियोसेप्शन की हानि पर पहले असर पड़ता है जो एक ऐसी भावना है जहां ऐसा लगता है जैसे कि अंग अंतरिक्ष में झूल रहा हो. इन रोगियों को इस बात का अहसास तक नहीं हो पाता है कि वे कब किसी बाहरी वस्तु जैसे कोई स्प्लिंटर या छिपटी पर कदम रख रहे हैं या ठीक तरह से फिट न होने वाले जूते की वजह से उनके पैरों में दर्द हो रहा है। नतीजतन, उनके पाँव और पैरों में संक्रमण और अल्सर होने का खतरा रहता है जिससे आगे चलकर पैर काटना भी पड़ सकता है। इसी तरह, इन रोगियों के घुटने, टखने या पैरों में कई बार फ्रैक्चर भी हो सकता है और उनमें चारकोल ज्वाइंट का विकास हो सकता है। मोटर फंक्शन की हानि की वजह से डोर्सिफ्लेक्शन, पैर की अँगुलियों का अवकुंचन, इंटेरोसियस मांसपेशी क्रियाशीलता की हानि का परिणाम देखना पड़ता है और इसके फलस्वरूप अंकों का संकुचन होता है जिसे हैमर टोज कहते हैं। ये अवकुंचन केवल पैरों में ही नहीं बल्कि हाथों में भी होते हैं जहाँ मांसलता की हानि से हाथ कृश और कंकाल की तरह दिखाई देने लगता है। मांसपेशियों की क्रियाशीलता की हानि प्रगतिशील प्रकृति की होती है।

ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी

ऑटोनोमिक नर्वस सिस्टम या स्वायत्त तंत्रिका तंत्र का निर्माण हृदय की सेवा करने वाली तंत्रिकाओं, जठरांत्र तंत्र और जनन मूत्र तंत्र से हुआ है। ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी (स्वायत्त स्नायुरोग) इनमें से किसी भी अंग तंत्र को प्रभावित कर सकता है। मधुमेही में सबसे आम तौर पर मान्यता प्राप्त ऑटोनोमिक डिस्फंक्शन ओर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन या खड़े होने के दौरान बेहोशी है। मधुमेही ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी के मामले में ऐसा मस्तिष्क तक रक्त के लगातार और पूरी तरह से बहते रहने के लिए हृदय गति और वैस्कुलर टोन को सही तरह से समायोजित करने में हृदय और धमनियों के विफल होने की वजह से होता है। इस लक्षण का साथ आम तौर पर सामान्य श्वास के साथ देखे जाने वाले हृदय दर में सामान्य परिवर्तन की हानि देती है। इन दोनों निष्कर्षों से ऑटोनोमिक न्यूरोपैथी का पता चलता है।

जीआई पथ अभिव्यक्तियों में गैस्ट्रोपैरेसिस, मिचली, सूजन और डायरिया या दस्त शामिल है। चूंकि कई मधुमेही अपने मधुमेह के लिए मौखिक दवा लेते हैं, इसलिए इन दवाओं के अवशोषण पर विलम्ब गैस्ट्रिक रिक्तता का बहुत ज्यादा असर पड़ता है। इसके फलस्वरूप हाइपोग्लाइसेमिया का परिणाम देखना पड़ सकता है जब किसी मौखिक मधुमेही एजेंट को भोजन से पहले लिया जाता है और कई घंटों या कभी-कभी कई दिनों बाद भी वह अवशोषित नहीं होता है जब पहले से ही सामान्य या निम्न रक्त शुगर या शर्करा हो. छोटी आंत के सुस्त आंदोलन की वजह से बैक्टीरियल अतिवृद्धि का परिणाम देखना पड़ सकता है जो हाइपरग्लाइसेमिया की मौजूदगी से और उग्र रूप धारण कर सकता है। इसके फलस्वरूप सूजन, गैस और डायरिया या दस्त का परिणाम भुगतना पड़ता है।

मूत्र संबंधी लक्षणों में मूत्र आवृत्ति (या बार बार पेशाब आना), तात्कालिता, असंयम और अवरोधन शामिल है। फिर से, मूत्र के अवरोधन की वजह से अक्सर मूत्र मार्ग संक्रमण होता है। मूत्र अवरोधन की वजह से ब्लैडर डाइवर्टिकुला (मूत्राशय गुप्तमार्ग), स्टोन (पथरी), रिफ्लक्स नेफ्रोपैथी का परिणाम भुगतना पड़ सकता है।

क्रेनियल न्यूरोपैथी (कपाल स्नायुरोग)

जब कपाल तंत्रिका प्रभावित होते हैं तब ओकुलोमोटर (थर्ड) न्यूरोपैथी सबसे आम होते हैं। ओकुलोमोटर तंत्रिका सभी मांसपेशियों को नियंत्रित करती हैं जो पार्श्व रेक्टस और बेहतर तिरछी मांसपेशियों के अपवाद के साथ आँख को आंदोलित करती हैं। यह पुतली को संकुचित करने और पलक को खोलने का भी काम करती है। मधुमेही तृतीय तंत्रिका पक्षाघात का आक्रमण आम तौर पर अचानक होता है जिसकी शुरुआत फ्रंटल और पेरिऑर्बिटल दर्द से और उसके बाद डिप्लोपिया (द्विदृष्टिता)से होती है। तृतीय तंत्रिका द्वारा वितरित सभी ओकुलोमोटर मांसपेशियां प्रभावित हो सकती हैं लेकिन पुतली के आकार को नियंत्रित करने वाली मांसपेशियां आम तौर पर पहले से ही अच्छी तरह से संरक्षित होती हैं। ऐसा इसलिए है क्योंकि पुतली के आकार को प्रभावित करने वाले CNIII के भीतर पैरासिम्पैथेटिक तंत्रिका तंतु तंत्रिका की परिधि (क्रॉस सेक्शनल नजरिए के सन्दर्भ में) पर पाए जाते हैं जो उन्हें इस्कीमिक क्षति के प्रति कम संवेदनशील बनाते हैं (क्योंकि वे संवहनी आपूर्ति के काफी करीब होते हैं). आँख की पार्श्व रेक्टस मांसपेशी को वितरित करने वाली अपसरणी तंत्रिका नामक छठी तंत्रिका (आँख को पार्श्व की तरफ आंदोलित करती है) भी सामान्य रूप से प्रभावित होती है लेकिन घिरनी तंत्रिका नामक चौथी तंत्रिका (जो बेहतर तिरछी मांसपेशी को वितरित करती है जो आँख को नीचे की तरफ आंदोलित करती है) की मौजूदगी असामान्य है। वक्ष या कमर की रीढ़ की तंत्रिकाओं की मोनोन्यूरोपैथी हो सकती है और इसके फलस्वरूप दर्दनाक सिंड्रोम की उत्पत्ति हो सकती है जो मायोकार्डियल इनफार्क्शन, कोलेसिसटाइटिस या एपेंडीसाइटिस के सदृश होते हैं। डायबिटिक या मधुमेह के रोगियों में एंट्रैपमेंट न्यूरोपैथी की घटना बहुत ज्यादा होती है जैसे कार्पल टनेल सिंड्रोम.

निदान

मधुमेही परिधीय न्यूरोपैथी काफी हद तक मधुमेह वाले किसी व्यक्ति के डायग्नोसिस की तरह है जिसे पैर या पाँव में दर्द होता है हालांकि ऐसा विटामिन B₁₂ की कमी या ऑस्टियोआर्थराइटिस की वजह से भी हो सकता है। जर्नल ऑफ द अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन की "रैशनल क्लिनिकल एग्जामिनेशन सीरीज" में हाल ही की एक समीक्षा में मधुमेही परिधीय न्यूरोपैथी के डायग्नोसिस में क्लिनिकल परीक्षा की उपयोगिता का मूल्यांकन किया गया।^[1] जबकि चिकित्सक मोटे तौर पर पाँव की उपस्थिति, अल्सर की उपस्थिति और टखने की सजगता का मूल्यांकन करते हैं, लेकिन फिर भी बड़े तंतु न्यूरोपैथी के लिए सबसे ज्यादा उपयोगी चिकित्सीय परीक्षा निष्कर्ष एक 128-हर्ट्ज ट्यूनिंग फोर्क (सम्भावना अनुपात (एलआर) सीमा, 16–35) की असामान्य रूप से कम कंपन संवेदना या 5.07 सेमेस-वेंस्टीन मोनोफिलामेंट (एलआर सीमा, 11-16) के साथ दबाव संवेदना है। कंपनी परिक्षण (एलआर सीमा, 0.33–0.51) या मोनोफिलामेंट (एलआर सीमा, 0.09–0.54) के सामान्य परिणाम से मधुमेह के बड़े तंतु परिधीय न्यूरोपैथी के होने की कम सम्भावना का पता चलता है। संकेतों के संयोजन इन 2 व्यक्तिगत निष्कर्षों से बेहतर प्रदर्शन नहीं करते हैं।^[1] तंत्रिका चालन परीक्षणों से परिधीय तंत्रिकाओं की कम क्रियाशीलता का पता चल सकता है लेकिन शायद ही कभी उनका संबंध मधुमेही परिधीय न्यूरोपैथी की गंभीरता से होता है और इस अवस्था या स्थिति के लिए नियमित परीक्षण के रूप में उपयुक्त नहीं हैं।^[2]

उपचार

न्यूरोपैथी के चयापचय कारणों की समझ में उन्नति के बावजूद इन पैथोलोजिकल प्रक्रियाओं को बाधित करने के उद्देश्य से किए जाने वाले उपचार सीमित हैं। इस प्रकार, तंग ग्लूकोज नियंत्रण के अपवाद के साथ दर्द और अन्य लक्षणों को कम करने के लिए इलाज किया जाता है।

दर्द नियंत्रण के विकल्पों में ट्राईसाइक्लिक एंटीडिप्रेसंट्स (टीसीए), सीरोटोनिन रियूपटेक इनहिबिटर्स (एसएसआरआई) और एंटीएपिलेप्टिक ड्रग्स (एईडी) शामिल हैं। एक व्यवस्थित समीक्षा से यह निष्कर्ष निकाला गया कि "अल्पकालीन दर्द के लिए नई पीढ़ी के एंटीकोंवलसंट्स की तुलना में ट्राईसाइक्लिक एंटीडिप्रेसंट्स और पारंपरिक एंटीकोंवलसंट्स बेहतर होते हैं।"^[3] इन दवाओं (गैबापेंटिन + नोर्ट्रिप्टीलीन) का संयोजन भी एक एकल एजेंट के लिए बेहतर साबित हो सकता है।^[4]

मधुमेही परिधीय न्यूरोपैथी के लिए एफडीए द्वारा अनुमोदित एकमात्र दो दवाइयां एंटीडिप्रेसंट डुलोक्सेटीन और एंटीकोंवलसंट प्रेगैबालिन हैं। एक व्यवस्थित दवा का इस्तेमाल करने की कोशिश करने से पहले स्थानीय मधुमेही परिधीय न्यूरोपैथी से पीड़ित लोग लिडोकाइन धब्बों के साथ अपने लक्षणों से मुक्त हो सकते हैं।^[2]

त्रिचक्रीय अवसादरोधी (ट्राईसाइक्लिक एंटीडिप्रेसंट्स)

टीसीए में इमिप्रामीन, एमीट्रिप्टीलीन, डेसिप्रामीन और नोर्ट्रिप्टीलीन शामिल हैं। ये दवाइयां दर्दनाक लक्षणों को कम करने में प्रभावी हैं लेकिन इनकी वजह से खुराक के आधार पर कई दुष्प्रभाव भी सहन करना पड़ता है। एक उल्लेखिनीय दुष्प्रभाव कार्डियक टोक्सीसिटी (हृदय विषाक्तता) है जिसकी वजह से घातक अतालता का परिणाम भुगतना पड़ सकता है। न्यूरोपैथी के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले कम खुराकों पर विषाक्तता का होना दुर्लभ है लेकिन अगर लक्षण उच्चतर खुराकों का समर्थन करते हैं तो जटिलताओं का होना अधिक आम है। टीसीए में इस अवस्था के लिए एमीट्रिप्टीलीन का सबसे ज्यादा व्यापक तौर पर इस्तेमाल किया जाता है लेकिन डेसीप्रामीन और नोर्ट्रिप्टीलीन का दुष्प्रभाव या साइड इफेक्ट बहुत कम होता है।

सीरोटोनिन-नोरेपिनेफ्रीन रीअपटेक इनहिबिटर्स

एसएसएनआरआई डुलोक्सेटीन (सीम्बाल्टा) को मधुमेही न्यूरोपैथी के लिए अनुमोदित किया गया है जबकि आम तौर पर वेनलाफैक्सीन का इस्तेमाल किया जाता है। सीरोटोनिन और नोरेपिनेफ्रीन दोनों को लक्ष्य करके ये दवाइयां मधुमेही न्यूरोपैथी के दर्दनाक लक्षणों को अपना निशाना बनाती हैं और अवसाद या निराशा होने पर उसका भी इलाज करती हैं। दूसरी तरफ कुछ सेलेक्टिव सीरोटोनिन रीअपटेक इनहिबिटर्स उपयोगी नहीं हैं।

चयनात्मक सीरोटोनिन रीअपटेक इनहिबिटर

एसएसआरआई में फ्लोक्सेटीन, पैरोक्सेटीन, सेर्ट्रालीन और साइटलोप्राम शामिल हैं और दर्दनाक न्यूरोपैथी के इलाज के लिए इनकी सलाह नहीं दी जाती है क्योंकि कई नियंत्रिक परीक्षणों में प्लेसीबो की तुलना में इन्हें अधिक प्रभावोत्पादक नहीं पाया गया है। दुष्प्रभाव या साइड इफेक्ट्स शायद ही कभी गंभीर रूप धारण करते हैं और इनकी वजह से कोई स्थायी विकलांगता या अक्षमता नहीं आती है। वे दर्द को शांत करते हैं और वजन बढ़ा देते हैं जो मधुमेही के ग्लाइसेमिक नियंत्रण को बदतर कर सकता है। उनका इस्तेमाल उन खुराकों में किया जा सकता है जो खुद भी निराशा या अवसाद के लक्षणों से रोगी को मुक्त करते हैं जो मधुमेही न्यूरोपैथी की एक आम सहरुग्णता है।

एंटीएपिलेप्टिक दवाएं

एईडी, खास तौर पर गैबापेंटीन और संबंधित प्रेगैबालिन, दर्दनाक न्यूरोपैथी के लिए पहले दर्जे के इलाज के रूप में उभर रही है। प्रभावोत्पादकता की दृष्टि से गैबापेंटीन एमीट्रिप्टीलीन की तुलना में काफी प्रशंसनीय ढंग से समान है और स्पष्ट रूप से सुरक्षित है। इसका मुख्य साइड इफेक्ट बेहोशीपन है जो समय के साथ कम नहीं होता है और वास्तव में यह बदतर रूप धारण कर सकता है। इसे दिन में तीन बार लेना चाहिए और इससे कभी कभी वजन घट जाता है जो मधुमेह के रोगियों में ग्लाइसेमिक नियंत्रण को बदतर बना सकता है। कार्बामैजेपीन (टेग्रेटोल) प्रभावशाली है लेकिन मधुमेही न्यूरोपैथी के लिए आवश्यक रूप से सुरक्षित नहीं है। इसका पहला मेटाबोलाईट, ऑक्सकार्बामैजेपीन, अन्य न्यूरोपैथिक विकारों में सुरक्षित और प्रभावशाली दोनों है लेकिन मधुमेही न्यूरोपैथी में इसका अध्ययन नहीं किया गया है। टोपिरामेट का अध्ययन मधुमेही न्यूरोपैथी में नहीं किया गया है लेकिन इसके लाभदायक साइड इफेक्ट की वजह से हल्की एनोरेक्सिया और वजन कम होने का परिणाम प्राप्त हो सकता है और यह कुल मिलाकर फायदेमंद है।

क्लासिकल एनाल्जेसिक्स

दवाइयों की उपरोक्त तीन श्रेणियाँ असामान्य, सहायक और संभावक के शीर्षक के अंतर्गत आते हैं और इन्हें अक्सर ओपियोड्स और/या एनएसएआईडी के साथ संयोजित किया जाता है जिनका प्रभाव आम तौर पर उनके हिस्सों के योगफल की तुलना में बहुत ज्यादा होता है।

निर्णायक दर्द से तुरंत मुक्ति पाने के लिए डुलोक्सेटीन + विस्तारित मुक्त मोर्फिन ± नैप्रोक्सेन ± हाइड्रोक्सीजीन (खास तौर पर ऑक्सीकोडोन के साथ) ± मोर्फिन या हाइड्रोमोर्फोन उन मामलों में एक आम रेसीपी है जहां मधुमेही न्यूरोपैथी किसी दुर्बल जीर्ण दर्द अवस्था में एक जटिल कारक होती है - कुछ मामलों में डुलोक्सेटीन की तुलना में एमीट्रिप्टीलीन ज्यादा असरदायक होता है। साइटोक्रोम पी-450 सक्रियण की आवश्यकता वाले ओपियोड्स (जैसे कोडीन, डिहाइड्रोकोडीन) का इस्तेमाल शायद किसी ऐसे एजेंट के साथ किया जाना चाहिए जो रासायनिक दृष्टि से एसएसआरआई से संबंधित न हो; इसके विपरीत, वे मोर्फिन, हाइड्रोमोर्फोन, ऑक्सीमोर्फोन और किसी अन्य तरीके के लिए मुक्ति, अवशोषण, वितरण, चयापचय और उन्मूलन प्रोफाइल के हिस्सों को प्रभावित कर सकते हैं।

अन्य उपचार

ट्रांसक्यूटेनियस इलेक्ट्रिक नर्व स्टिमुलेशन (टीईएनएस) दर्दनाक मधुमेही न्यूरोपैथी के इलाज में प्रभावशाली हो सकता है।^[5]

α-लिपोइक एसिड नामक एक एंटी-ऑक्सीडेंट एक ऐसा गैर-निर्धारित आहार अनुपूरक है जो एक बेतरतीब नियंत्रित परीक्षण में फायदेमंद साबित हुआ है जिसकी 600 से 1800 मिग्रा प्रतिदिन एक बार मौखिक खुराक प्लेसीबो की तुलना में बराबर था हालाँकि ज्यादा खुराक लेने पर मतली होना पाया गया था।^[6]

मिथाइलकोबालामीन, रीढ़ की हड्डी के तरल पदार्थ में पाए जाने वाले विटामिन बी-12 का एक विशिष्ट रूप, का अध्ययन किया गया है और मधुमेही न्यूरोपैथी के इलाज में और उसमें सुधार लाने में मुंह से या इंजेक्शन के माध्यम से इसे लिए जाने पर इसका महत्वपूर्ण प्रभाव दिखाई दिया है।^[7]^[8] ^[9]

न्यूरोपैथी सहित मधुमेही जटिलताओं के इलाज में वाणिज्यिक तौर पर अनुपलब्ध सी-पेप्टाइड के आशाजनक परिणाम सामने आए हैं। कभी इंसुलिन उत्पादन का एक अनुपयोगी गौण उत्पाद मानी जाने वाली यह दवा मधुमेह के प्रमुख लक्षणों में सुधार करने और बदल देने में मदद करती है।^[10]

अधिक हाल के वर्षों में न्यूरोपैथिक लक्षणों के इलाज में फोटो एनर्जी थेरपी उपकरणों का अधिक व्यापक तौर पर इस्तेमाल हो रहा है। फोटो एनर्जी थेरपी उपकरण आम तौर पर 880 एनएम की एक तरंग दैर्घ्य पर निकट अवरक्त प्रकाश (एनआईआर थेरपी) उत्सर्जित करते हैं। ऐसा विश्वास है कि यह तरंग दैर्घ्य नाइट्रिक ऑक्साइड के निर्गमन को उत्तेजित करता है जो रक्त धारा का एक एन्डोथेलियम-व्युत्पन्न आराम कारक है जिससे माइक्रोसर्कुलेटरी सिस्टम में रक्त कणिकाओं और उपशिराओं में विस्तार होने लगता है। परिसंचरण में होने वाली यह वृद्धि मधुमेही और गैर-मधुमेही रोगियों में दर्द को कम करने के लिए किए गए तरह-तरह के क्लिनिकल अध्ययनों में प्रभावशाली साबित हुई है।^[11] ऐसा लगता है कि फोटो एनर्जी थेरपी उपकरण न्यूरोपैथी, खराब सूक्ष्मपरिसंचरण की अन्तर्निहित समस्या को संबोधित करते हैं जिसके फलस्वरूप अग्रान्गों में दर्द और सुन्नता की समस्या उत्पन्न होती है।^[12]^[13]

सैटिवेक्स नामक एक कैनबिस आधारित दवा को मधुमेही न्यूरोपैथी के लिए प्रभावी नहीं पाया गया है।^[14]

सिल्डेनाफिल नामक एक दवा की प्रभावकारिता पर एक प्रयोगात्मक कार्य परीक्षण किया गया लेकिन इस अध्ययन को स्वयं एक "पृथक क्लिनिकल रिपोर्ट" के रूप में वर्णित किया गया और अतिरिक्त क्लिनिकल जांच की जरूरत का हवाला दिया गया।^[15]

तंग ग्लूकोज नियंत्रण

सेंसरीमोटर पोलीन्यूरोपैथी की आरंभिक ज्ञानेन्द्रिय अभिव्यक्तियों के उपचार में ग्लाइसेमिक नियंत्रण का सुधार शामिल है।^[16] रक्त शर्करा का तंग नियंत्रण मधुमेही न्यूरोपैथी के परिवर्तनों को विपरीत कर सकता है लेकिन केवल तभी जब न्यूरोपैथी और मधुमेह शुरूआती दौर में हो. इसके विपरीत, अनियंत्रित मधुमेह रोगियों में न्यूरोपैथी के दर्दनाक लक्षण रोग और सुन्नता की प्रगति पर कम हो जाते हैं।

पूर्व निदान

मधुमेही न्यूरोपैथी की क्रियाविधियों को गलत ढंग से समझा जाता है। वर्तमान में, उपचार से दर्द कम हो जाता है और इससे कुछ जुड़े लक्षणों को नियंत्रित किया जा सकता है लेकिन यह प्रक्रिया आम तौर पर प्रगतिशील प्रकृति की होती है।

जहाँ तक जटिलता का सवाल है, संवेदना हानि की वजह से पैरों में दर्द होने का ज्यादा खतरा होता है (मधुमेही पैर देखें). छोटे संक्रमण अल्सर का रूप धारण कर सकते हैं जिसकी वजह से पैर काटना पड़ सकता है।

जानपदिकरोग विज्ञान (एपीडेमियोलॉजी)

डायबिटीज या मधुमेह विकासशील देशों में न्यूरोपैथी का सबसे ज्यादा जाना-माना कारण है और न्यूरोपैथ मधुमेह के रोगियों की रूग्णता और उनकी मृत्यु दर का सबसे बड़ा स्रोत और सबसे आम समस्या है। ऐसा अनुमान है कि मधुमेह के रोगियों में न्यूरोपैथी का प्रसार लगभग 20% है। मधुमेही न्यूरोपैथी 50–75% गैर-अभिघातजन्य अंगच्छेद की तरफ इशारा करता है।

मधुमेही न्यूरोपैथी का मुख्य जोखिम कारक हाइपरग्लाइसेमिया है। इस बात पर ध्यान देना जरूरी है कि मधुमेह से पीड़ित लोगों में परिधीय न्यूरोपैथी से संबंधित लक्षणों के विकसित होने की अधिक सम्भावना होती है क्योंकि रक्त में शर्करा या ग्लूकोज की अधिकता के परिणामस्वरूप ग्लुकोजैसिनोजेन नामक एक अवस्था का विकास होता है। यह अवस्था या हालत इरेक्टाइल डिस्फंक्शन और अधिजठर कोमलता से संबंधित होती है जिसके परिणामस्वरूप भुजाओं और पैरों की गतिविधि को नियंत्रित करने वाले परिधीय इंट्रापेक्टीन नसों में रक्त का बहाव कम हो जाता है। डीसीसीटी (मधुमेह कंट्रोल एण्ड कॉम्प्लीकेशन्स ट्रायल, 1995) अध्ययन में न्यूरोपैथी की वार्षिक घटना 2% प्रति वर्ष थी लेकिन टाइप 1 मधुमेही रोगियों के गहन उपचार से यह कम होकर 0.56% हो गया। न्यूरोपैथी की प्रगति टाइप 1 और टाइप 2 दोनों तरह के मधुमेह में ग्लाइसेमिक नियंत्रण के स्तर पर निर्भर करती है। मधुमेह की अवधि, आयु, सिगरेट पीना, हाइपरटेंशन, कद और हाइपरलिपिडेमिया भी मधुमेही न्यूरोपैथी के जोखिम कारक हैं।

पादलेख

↑ ^अ ^आ Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A (2010). "Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy?". JAMA. 303 (15): 1526–32. PMID 20407062. डीओआइ:10.1001/jama.2010.428. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ ^अ ^आ King SA (अक्टूबर 1, 2008). "Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Effective Management". Consultant. 48 (11).
↑ Wong MC, Chung JW, Wong TK (2007). "Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review". BMJ. 335 (7610): 87. PMID 17562735. डीओआइ:10.1136/bmj.39213.565972.AE. पी॰एम॰सी॰ 1914460.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL (2009). "Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial". Lancet. 374 (9697): 1252–61. PMID 19796802. डीओआइ:10.1016/S0140-6736(09)61081-3. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ Dubinsky RM, Miyasaki J (2010). "Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology". Neurology. 74 (2): 173–6. PMID 20042705. डीओआइ:10.1212/WNL.0b013e3181c918fc. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)
↑ Ziegler D, Ametov A, Barinov A; एवं अन्य (2006). "Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial". Diabetes Care. 29 (11): 2365–70. PMID 17065669. डीओआइ:10.2337/dc06-1216. Explicit use of et al. in: |author= (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ Ide H, Fujiya S, Asanuma Y, Tsuji M, Sakai H, Agishi Y (1987). "Clinical usefulness of intrathecal injection of Methylcobalamin in patients with diabetic neuropathy". Clinical Therapeutics. 9 (2): 183–92. PMID 3568063.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ Yaqub BA, Siddique A, Sulimani R (1992). "Effects of methylcobalamin on diabetic neuropathy". Clin Neurol Neurosurg. 94 (2): 105–11. PMID 1324807. डीओआइ:10.1016/0303-8467(92)90066-C.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ Kuwabara S, Nakazawa R, Azuma N; एवं अन्य (1999). "Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis patients". Intern. Med. 38 (6): 472–5. PMID 10411351. डीओआइ:10.2169/internalmedicine.38.472. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद); Explicit use of et al. in: |author= (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ Cotter MA, Ekberg K, Wahren J, Cameron NE (2003). "Effects of proinsulin C-peptide in experimental diabetic neuropathy: vascular actions and modulation by nitric oxide synthase inhibition". Diabetes. 52 (7): 1812–7. PMID 12829651. डीओआइ:10.2337/diabetes.52.7.1812. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)
↑ Rader A, Barry T (Nov/Dec 2006). "A proposed mechanism for pain relief following NIR or MIRE therapy". Diabetic Microvascular Complications Today: 27–8. |date= में तिथि प्राचल का मान जाँचें (मदद)
↑ Leonard DR, Farooqi MH, Myers S (2004). "Restoration of sensation, reduced pain, and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with monochromatic near-infrared treatment". Diabetes Care. 27 (1): 168–72. PMID 14693984. डीओआइ:10.2337/diacare.27.1.168. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}
↑ Prendergast JJ, Miranda G, Sanchez M (2004). "Improvement of sensory impairment in patients with peripheral neuropathy". Endocr Pract. 10 (1): 24–30. PMID 15251618.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}
↑ Selvarajah D, Gandhi R, Emery CJ, Tesfaye S (2010). "Randomized placebo-controlled double-blind clinical trial of cannabis-based medicinal product (Sativex) in painful diabetic neuropathy: depression is a major confounding factor". Diabetes Care. 33 (1): 128–30. PMID 19808912. डीओआइ:10.2337/dc09-1029. पी॰एम॰सी॰ 2797957. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}
↑ Sairam, Krishnamurthy, McNicholas, Tom A. (2002). "Sildenafil in diabetic peripheral neuropathy" (PDF). The British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2 (4): 304. डीओआइ:10.1177/14746514020020041202. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}
↑ "The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group". Ann. Intern. Med. 122 (8): 561–8. 1995. PMID 7887548.

सन्दर्भ

WebMD पर डायबिटिक न्यूरोपैथी
Medscape पर डायबिटिक पॉलीन्यूरोपैथी

बाहरी कड़ियाँ

डायबिटिक नर्वस प्रॉबलम्स. मेडलाइन प्लस की प्रासंगिक साइटों की व्यापक संदर्भ सूची.
डायग्नोसिंग डायबिटिक ऑटोनौमिक न्यूरोपैथी (डीएएन)

साँचा:Diabetes साँचा:Endocrine pathology साँचा:Neuropathy

[Kanji10-1] अ ^आ Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A (2010). "Does this patient with diabetes have large-fiber peripheral neuropathy?". JAMA. 303 (15): 1526–32. PMID 20407062. डीओआइ:10.1001/jama.2010.428. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[King-2] अ ^आ King SA (अक्टूबर 1, 2008). "Diabetic Peripheral Neuropathic Pain: Effective Management". Consultant. 48 (11).

[pmid17562735-3] Wong MC, Chung JW, Wong TK (2007). "Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review". BMJ. 335 (7610): 87. PMID 17562735. डीओआइ:10.1136/bmj.39213.565972.AE. पी॰एम॰सी॰ 1914460.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[4] Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Jackson AC, Houlden RL (2009). "Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomised controlled crossover trial". Lancet. 374 (9697): 1252–61. PMID 19796802. डीओआइ:10.1016/S0140-6736(09)61081-3. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[5] Dubinsky RM, Miyasaki J (2010). "Assessment: efficacy of transcutaneous electric nerve stimulation in the treatment of pain in neurologic disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology". Neurology. 74 (2): 173–6. PMID 20042705. डीओआइ:10.1212/WNL.0b013e3181c918fc. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)

[pmid17065669-6] Ziegler D, Ametov A, Barinov A; एवं अन्य (2006). "Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial". Diabetes Care. 29 (11): 2365–70. PMID 17065669. डीओआइ:10.2337/dc06-1216. Explicit use of et al. in: |author= (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[7] Ide H, Fujiya S, Asanuma Y, Tsuji M, Sakai H, Agishi Y (1987). "Clinical usefulness of intrathecal injection of Methylcobalamin in patients with diabetic neuropathy". Clinical Therapeutics. 9 (2): 183–92. PMID 3568063.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[8] Yaqub BA, Siddique A, Sulimani R (1992). "Effects of methylcobalamin on diabetic neuropathy". Clin Neurol Neurosurg. 94 (2): 105–11. PMID 1324807. डीओआइ:10.1016/0303-8467(92)90066-C.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[9] Kuwabara S, Nakazawa R, Azuma N; एवं अन्य (1999). "Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis patients". Intern. Med. 38 (6): 472–5. PMID 10411351. डीओआइ:10.2169/internalmedicine.38.472. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद); Explicit use of et al. in: |author= (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[10] Cotter MA, Ekberg K, Wahren J, Cameron NE (2003). "Effects of proinsulin C-peptide in experimental diabetic neuropathy: vascular actions and modulation by nitric oxide synthase inhibition". Diabetes. 52 (7): 1812–7. PMID 12829651. डीओआइ:10.2337/diabetes.52.7.1812. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)

[11] Rader A, Barry T (Nov/Dec 2006). "A proposed mechanism for pain relief following NIR or MIRE therapy". Diabetic Microvascular Complications Today: 27–8. |date= में तिथि प्राचल का मान जाँचें (मदद)

[12] Leonard DR, Farooqi MH, Myers S (2004). "Restoration of sensation, reduced pain, and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with monochromatic near-infrared treatment". Diabetes Care. 27 (1): 168–72. PMID 14693984. डीओआइ:10.2337/diacare.27.1.168. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}

[13] Prendergast JJ, Miranda G, Sanchez M (2004). "Improvement of sensory impairment in patients with peripheral neuropathy". Endocr Pract. 10 (1): 24–30. PMID 15251618.सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}

[14] Selvarajah D, Gandhi R, Emery CJ, Tesfaye S (2010). "Randomized placebo-controlled double-blind clinical trial of cannabis-based medicinal product (Sativex) in painful diabetic neuropathy: depression is a major confounding factor". Diabetes Care. 33 (1): 128–30. PMID 19808912. डीओआइ:10.2337/dc09-1029. पी॰एम॰सी॰ 2797957. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}

[tws06oct5565-15] Sairam, Krishnamurthy, McNicholas, Tom A. (2002). "Sildenafil in diabetic peripheral neuropathy" (PDF). The British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2 (4): 304. डीओआइ:10.1177/14746514020020041202. नामालूम प्राचल |month= की उपेक्षा की गयी (मदद)सीएस1 रखरखाव: एक से अधिक नाम: authors list (link)^{[मृत कड़ियाँ]}

[pmid7887548-16] "The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group". Ann. Intern. Med. 122 (8): 561–8. 1995. PMID 7887548.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

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[16]